第１号様式（第５条関係）
年　　　月　　　日
日野市防犯カメラの設置及び運用に関する基準届

（あて先）日野市長
防犯カメラ設置者　住　所
氏　名
電　話
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名

防犯カメラの設置及び運用に関する基準を定めたので、日野市防犯カメラの設置及び運用に関する
条例第４条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
防犯カメラの設置目的		
防犯カメラの設置年月日	年　　　　月　　　　日	
防犯カメラ管理責任者	防犯カメラ管理責任者：	
	連　絡　先：	
	防犯カメラを取り扱う者：	
設置場所及び撮影範囲	場　所：	
	施設名：	
	撮影範囲（別紙参照）	
防犯カメラの機器構成	カメラ：　　　　　　　　台	
	映像表示装置：　　　　　台	
	映像録画装置：　　　　　台	
	その他：　　　　　　　　台	
映像データの措置等	保管場所：	
	保管方法：	
	保管期間：	
	廃棄方法：	
防犯カメラ設置の表示	表示場所（別紙参照）	
	表示内容：	
	設置者の名称：	
	連絡先：	
	設置数：　　　　　　　　箇所	
その他