第２号様式（第５条関係）
年　　　月　　　日
日野市防犯カメラの設置及び運用に関する基準変更届

（あて先）日野市長

防犯カメラ設置者　住　所
氏　名
電　話
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名

防犯カメラの設置及び運用に関する基準の届出事項について変更するので、日野市防犯カメラの設置及び運用に関する条例第４条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

設置場所及び撮影範囲	場所：
施設名：
撮影範囲（別紙参照）	
変更する事項
（変更前）

（変更後）

	
変　更　年　月　日	年　　　　月　　　　日	
変更する理由