第３号様式（第５条関係）
年　　　月　　　日
日野市防犯カメラ廃止届

（あて先）日野市長

防犯カメラ設置者　住　所
氏　名
電　話
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名

防犯カメラを廃止するので、日野市防犯カメラの設置及び運用に関する条例施行規則第５条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

設置場所及び撮影範囲	場所：
施設名：
撮影範囲（別紙参照）	
廃止理由	
廃止年月日	年月日	
　※映像データは、設置運用基準に基づき廃棄します。