第2号様式(第6条関係)
年　　　月　　　日
(あて先)日野市長

申
請
人	団　体　名		
	代表者住所		
	代表者氏名		電話		
	申請人住所		
	申請人氏名		電話		

日野市文化・スポーツ功労者顕彰申請書

大会等の名称		
主　催　者		
主　管　者		
開催年月日	年　　　月　　　日　～　　     　年　　　月　　　日	
開 催 場 所		
参 加 方 法	1 予選会通過(第　　位入賞)　　　2 推　薦　　　3 その他(　　　　　　　　　　　)	
参 加 種 目		種　別	1 個人　　　　2 団体	
入賞順位又は
受　賞　名		時間、距離等を
競う競技の記録		
参加者(登録選手)名簿	
No.	ふりがな	年齢	住　所	住所が日野市でない方
勤務先(通学先)名称住所	
	氏名				
1				名称		
				住所		
2				名称		
				住所		
3				名称		
				住所		
4				名称		
				住所		
参加者(登録選手)名簿　つづき	
No.	ふりがな	年齢	住　所	住所が日野市でない方
勤務先(通学先)名称住所	
	氏名				
5				名称		
				住所		
6				名称		
				住所		
7				名称		
				住所		
8				名称		
				住所		
9				名称		
				住所		
10				名称		
				住所		
11				名称		
				住所		
12				名称		
				住所		
13				名称		
				住所		
14				名称		
				住所		
15				名称		
				住所		
16				名称		
				住所		
17				名称		
				住所		
18				名称		
				住所		
19				名称		
				住所		
20				名称		
				住所		
21				名称		
				住所		
22				名称		
				住所